Direitos dos pacientes com doença inflamatória intestinal (DII)

Após compartilhar o texto “Fornecimento de medicamentos pelos planos de saúde“, muitos pacientes me enviaram suas dúvidas e como o assunto é bastante importante, convidei o Dr Luciano Brandão, Advogado, para responder.

Conforme prometido, trago hoje para vocês as respostas para as dúvidas que recebi sobre direitos dos pacientes nos planos de saúde.

Farmale: Trabalhei por 12 anos e fui demitido e continuei com o plano. Por quanto tempo posso continuar utilizando?
Dr Luciano Brandão: Se o ex-empregado contribuía com a mensalidade do plano de saúde mediante desconto fixo em folha de pagamento, a lei assegura que após a demissão sem justa causa, ele poderá continuar com o plano da empresa por um período que varia entre 6 meses a 24 meses, desde que assuma o pagamento integral do valor da mensalidade. Se o ex-empregado não contribuía com o pagamento da mensalidade, não poderá estender o plano da empresa após o desligamento, mas poderá mudar para um novo plano sem ter que cumprir novos prazos de carência.

Farmale: Paciente paga 70% do plano pela empresa, o plano pode cobrar franquia para uso de medicamento biológico (infliximabe).  
Dr Luciano Brandão: Alguns contratos trazem a previsão da coparticipação, ou seja, a pessoa paga um valor menor na mensalidade e, quando necessita de internação, consulta, exames ou outros tratamentos, deve pagar um percentual extra pré definido em contrato. Portanto, se no contratou houver previsão de coparticipação também para medicamentos, o paciente pode ter que pagar sim. O que se deve ficar atento é à cobrança de percentuais abusivos a título de coparticipação, que em alguns casos podem até inviabilizar o tratamento por falta de recursos financeiros pelo usuário. 

Farmale: O plano deve cobrir Psicólogo para pacientes com doenças inflamatórias intestinais?
Dr Luciano Brandão: Sim. Na verdade, havendo indicação médica, o acompanhamento psicológico deve ser coberto qualquer que seja o quadro clínico apresentado pelo paciente. A saúde é um conceito que abrange o bem estar físico, psíquico e social, devendo portanto ser entendida de forma ampla. Importante dizer também que os planos de saúde não podem limitar o número de sessões.

Farmale: Ao contratar um plano de saúde com uma doença pré-existente, quais carências serão aplicadas? E por quanto tempo?
Dr Luciano Brandão: A doença preexistente é aquele que o paciente já sabe ter no momento da contratação do plano. Neste caso, o consumidor terá que observar um prazo de até 24 meses de cobertura parcial temporária (CPT), em que terá acesso limitado para procedimentos referentes àquela doença preexistente. Um ponto importante a ser destacado é que o convênio não pode negar coberturas alegando doença preexistente se, no momento da contratação, não exigiu exames médicos prévios ao paciente.

Farmale: O que é rol da ANS?
Dr Luciano Brandão: O rol da ANS é uma lista de procedimentos editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a cada 2 anos. Muitas vezes o paciente tem algum tratamento negado pelo plano de saúde sob a justificativa de que o tratamento ou medicamento prescrito não está no rol da ANS. É importante dizer, no entanto, que o rol da ANS traz a lista das coberturas mínimas obrigatórias. Ou seja, mesmo que determinando procedimento não esteja expressamente previsto no rol, se a doença for coberta, o tratamento também deverá ser e a negativa é considerada abusiva.

Farmale: Tenho doença de Crohn e foi prescrito pelo meu médico um medicamento biológico, mas o plano não autorizou. Por que?
Dr Luciano Brandão: Os planos de saúde negam a cobertura de medicamentos alegando diversos motivos como falta de registro na Anvisa, uso Off Label, entre outros. De uma maneira geral, se o medicamento já é registrado e tem indicação médica para seu uso, o plano deve cobrir. A negativa deve ser avaliada caso a caso mas, normalmente, pode ser questionada judicialmente.

Farmale: Pacientes com retocolite ulcerativa não têm direito a terapia biológica pelos planos de saúde, mas alguns planos permitem que o seus usuários façam. Por que?
Dr Luciano Brandão: Por vezes os planos autorizam determinados tratamentos alegando “liberalidade”. A verdade, no entanto, é que não estão fazendo favor algum. O certo seria que autorizassem para todos os pacientes que tivessem a necessidade comprovada por indicação médica.

Farmale: Por que paciente com doença de Crohn tem direito aos biológicos pelo plano de saúde e com retocolite ulcerativa não tem?
Dr Luciano Brandão: Esta distinção é indevida. Qualquer que seja a doença apresentada pelo paciente, ele deve ter acesso ao tratamento adequado conforme indicação do médico. Como dito antes, em caso de negativa de cobertura de determinado medicamento ou tratamento, por qual motivo for, o paciente deve buscar orientação jurídica. A enorme maioria das negativas são indevidas.

Farmale: Pacientes com doença de Crohn têm direito à terapia biológica pelos planos de saúde, mas alguns planos barram esse acesso. Por que?
Dr Luciano Brandão: As negativas dos planos normalmente são baseadas na alegação de não haver previsão no rol da ANS, ou por vezes alguma limitação contratual. No entanto, como apontamos nas questões acima, o rol é meramente exemplificativo e mesmo que um tratamento não esteja expressamente previsto, deve ser coberto. Além disso, é importante destacar que é o médico quem define o melhor tratamento em comum acordo com o paciente, sendo que o plano de saúde não deve interferir na indicação do tratamento adequado.

Deixo meu agradecimento ao Dr Luciano Brandão pela contribuição em responder as dúvidas enviadas pelos pacientes que seguem o Farmale. É sempre muito bom poder contar com profissionais de excelência como o senhor.

Dr Luciano Correia Bueno Brandão
Advogado com atuação exclusiva na área da saúde
Especialista em Direito da Medicina pela universidade de Coimbra/Portugal (UC)
Especialista em Direito Médico hospitalar pela Escola Paulista de Direito (EPD)
Extensão em “Responsabilidade Civil na Área de Saúde” pela Fundação Getúlio Vargas (GVLaw)
Membro da Associação dos Advogados de São Paulo (AASP)
Membro efetivo da “Comissão de Direito Médico e da Saúde” da OAB/SP
Membro da Word Association for Medical Law (WAML) Professor e Palestrante
Site: www.buenobrandao.adv.br
Página: www.facebook.com/buenobrandaoadv
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Dr Luciano Brandão tem um perfil no Instagram onde compartilha muita informação de qualidade sobre direitos na saúde. Vale muito a pena seguir pessoal! O link é esse aqui: www.instagram.com/lbdireitomedico

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Conheçam também a Cartilha dos Direitos e Responsabilidades dos Pacientes com DII da ABCD – Associação Brasileira de Colite Ulcerativa e Doença de Crohn.