A fistula anorretal ou anal é uma comunicação anormal entre o reto ou canal anal e a região externa do ânus, nádega ou perineo, formando uma espécie de “túnel”. A principal causa é a infecção das criptas anais (pequenos orifícios que abrigam glândulas no canal anal), levando a formação de abscessos e perpetuação do processo infeccioso. Porém, outras etiologias menos comuns, como a Doença de Crohn, trauma e tuberculose podem determinar o seu surgimento.

Os sintomas mais comuns são o desconforto anal associado a drenagem de secreção purulenta, que pode ser intermitente ou recorrente.

Geralmente, surge após um abcesso no ânus, no entanto, não é sempre que um abscesso desta região produz uma fístula e, por isto, não se pode prever quando um abscesso irá formar uma fístula, podendo ocorrer em cerca de metade dos casos de abscesso anal. Não raro, as fístulas já formadas podem novamente infectar formando um novo abscesso.
O diagnóstico na maioria dos casos é clínico, através do exame proctológico, porém algumas vezes são necessários exames de imagem (ressonância magnética ou USG anorretal) para melhor caracterizar o trajeto fistuloso e planejar o tratamento. Colonoscopia ou retossigmoidoscopia também podem ser realizadas para investigação de causas incomuns.

• Doença de Crohn – doença inflamatória intestinal, crônica, autoimune que pode afetar da boca ao ânus.
• Diverticulite –  uma inflamação caracterizada principalmente por bolsas e quistos pequenos e salientes da parede interna do intestino (divertículos) que ficam inflamados ou infectados.
• Hidradenite supurativa – é uma doença de pele crônica inflamatória, mais frequente em mulheres, e após a puberdade, que acomete preferencialmente algumas áreas da pele como as axilas, a região das mamas, a virilha, a região genital e a região glútea.
• Tuberculose (TB) ou HIV.
• Complicação cirurgica na região anal ou próxima.

Tratamentos
Os casos de fístula anal mais superficial são de tratamento mais simples. Nos casos de fístulas complexas, quando é comum o envolvimento dos músculos do esfíncter, o tratamento pode se tornar difícil, sendo necessário mais de uma cirurgia. A grande preocupação dos cirurgiões e pacientes é o risco de alteração no controle das fezes que as cirurgias podem acarretar, com escape fecal ou de gases, e resíduo de fezes nas roupas íntimas.
Pode haver a necessidade de administração de antibióticos em complementação ao tratamento cirúrgico. É necessário também o tratamento da infecção que gerou a fístula em um primeiro momento, e o tratamento dependerá de cada caso. O tamanho e o tipo da cirurgia dependerá do tipo da fistula e necessita sempre da avaliação do Coloproctologista. Em alguns casos, é aplicado um cordão de fio cirúrgico ou de algodão chamado sedenho, com o objetivo de poupar o músculo esfíncter interno do ânus de ser seccionado
Na fistulectomia anal, o médico:

1. Faz um corte sobre a fístula para expor todo o túnel entre o intestino e a pele;
2. Remove o tecido lesionado do interior da fístula;
3. Coloca um fio especial dentro da fístula para promover a sua cicatrização;
4. Dá pontos no local para fechar a ferida.

Para evitar a dor, a cirurgia é feita com anestesia geral ou peridural e, antes de iniciar o procedimento, o médico utiliza uma sonda para explorar a fístula e avaliar se existe apenas um túnel ou se se trata de uma fístula complexa, na qual existem vários túneis. Neste caso, pode ser necessário fazer mais do que um cirurgia, para fechar um túnel de cada vez.
Depenedendo do tipo e extensão da fistula pode ser necessária a realização da cirurgia em 2 tempos (2 abordagens cirúrgicas em momentos diferentes), com a finalidade de diminuir a chance de lesão do esfincter anal e incontinência fecal.
Na primeira semana após a cirurgia é importante fazer uma dieta para evitar a prisão de ventre, uma vez que o acúmulo de fezes pode aumentar a pressão sobre as paredes do ânus e dificultar a cicatrização.

O Dr Darcy Murityba, Coloproctologista, explica que também existem tratamentos cirúrgicos mais recentes, menos invasivos, como a técnica LIFT,  plug de colágeno, cola de fibrina ou ainda através de laser (FILAC), cada um com as suas vantagens e desvantagens associadas. As cirurgias que preservam o esfíncter anal têm sido desenvolvidas visando a conservação da continência e a qualidade de vida do paciente. O médico coloproctologista é o especialista mais indicado para avaliação, definição e execução do melhor tratamento para essa patologia.

Segundo o especialista, Dr Marcos Braun, dentre as cirurgias, a tecnologia à laser (Fistula tract Laser Closure – FiLaC®) possui grandes perspectivas de se consolidar como uma técnica realmente alternativa, graças à possibilidade do tratamento com a preservação dos tecidos próximos, em especial o esfíncter.  A fibra com o laser na ponta atua por efeito fototérmico, destruindo o tecido da fístula de forma homogênea. Ela é introduzida desde a região da pele (orifício externo) até a origem da fístula no canal anal, cauterizando este trajeto e fazendo com que haja uma reparação tecidual sem lesão da musculatura que controla a continência fecal. Com isso o trauma cirúrgico é menor, causando menos dor e desconforto na ferida pós-operatória e recuperação mais rápida. É um tratamento que diminui consideravelmente os efeitos colaterais possíveis em comparação com a cirurgia convencional. Além disso, é uma técnica minimamente invasiva que pode ser realizada em poucos minutos e permite rápida recuperação do paciente.
Fontes: 
Tua Saúde
Wilhelm A, Fiebig A, Krawczak M. Five years of experience with the FiLaC^TMlaser for fistula-in-ano management: long-term follow-up from a single institution. Techniques in Coloproctology. 2017;21(4):269-276. doi:10.1007/s10151-017-1599-7.
Portal Coloproctologia
Centro de Cirurgia Digestiva
Revista Saúde
Dr Darcy Muritiba – Coloproctologia Integrada

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