Uma observação realizada em Hong Kong por Cheung e col., publicada ¨on line¨ em 31/10/2017 no Gut (Cheung KS, Chan EW, Wong EW et al. Long-term proton pump inhibitors and risk of gastric cancer development after treatment for Helicobacter pylori: a population –based study) sugere que muita cautela deve ser tomada na prescrição de IBP, mesmo após a erradicação do Helicobacter pylori em razão de aumento significativo do risco de desenvolvimento de câncer gástrico.
Esta observação causou enorme impacto não só entre os médicos do mundo todo, como foi motivo de repetidas reportagens na mídia alertando a população sobre essa possibilidade.
Como sabemos, os IBP estão entre os medicamentos mais utilizados no mundo, sendo uma arma poderosa no tratamento de algumas afecções do aparelho digestivo, em particular na doença do refluxo gastroesofagiano e suas complicações. Nas formas mais intensas dessa afecção a sua utilização deve ser diária e com certa frequência em dose superior à normalmente indicada.
Com a divulgação das observações do grupo de Hong Kong, não foi surpresa a preocupação de nossos pacientes em uso crônico de IBP com o risco eventual de adenocarcinoma do estômago relacionado ao IBP, medicação heroica na resolução de seus sintomas.
Em razão dos fatos acima expostos, houve por bem a Federação Brasileira de Gastroenterologia, através de sua Diretoria, em criar uma comissão constituída por três de seus sócios titulares para avaliar aquela observação e outras ao tema relacionadas para dar um parecer sobre a eventual relação do risco de câncer gástrico com o uso crônico de IBP
A observação de Cheung e col. foi realizada em 63.397 adultos nos quais o Helicobacter pylori foi erradicado com sucesso, que utilizavam IBP ou bloqueador do receptor da histamina (BlH2). Este último grupo foi considerado como controle em razão da supressão ácida com seu uso ser significativamente menor que a observada com IBP e, da ausência de qualquer observação relacionando o uso de BlH2 com câncer gástrico. Os autores chamam a atenção para o fato de que a maior supressão ácida com IBP pode facilitar a colonização do corpo gástrico pelo H.pylori e, consequentemente o risco de atrofia e metaplasia intestinal da mucosa, reconhecidamente fatores de risco para adenocarcinoma do estômago (cascata de Pelayo Correa). Além do mais, após a erradicação da bactéria o risco de colonização da parte alta do aparelho digestivo por bactérias outras que não o Helicobacter pode ser responsável por risco adicional de adenocarcimoma. Após o ajuste de score de probabilidade os autores encontraram que usuários diários de IBP apresentam um risco duas vezes maior de desenvolver adenocarcinoma do estômago ( HR 2,44, IC95% – 0,48-1,07). O score ajustado de probabilidade de risco entre não usuários de IBP e os usuários um excesso de câncer gástrico de 4,29/10.000 pessoas/ano nos usuários de IBP. Observaram também que o risco de câncer aumentava de acordo com o tempo de utilização dom IBP: 1 ou mais anos de uso, HR= 5,04, IC95% 1,23-20,61; 2 ou mais anos HR 6,65, IC 95% 1,62-27,26; 3 anos ou mais HR= 8,34, IC 95% 2,02-34,41.
Durante o seguimento médio de 7,6 anos, após a erradicação do Helicobacter pylori 153 pacientes desenvolveram câncer gástrico (0,24%), 62% dos quais na região não cárdica do estômago. Todos os pacientes quando testados para a presença do Helicobacter, mostraram não estar infectados. A idade média quando do diagnóstico do câncer foi 71,4 anos sendo o tempo médio entre a erradicação da bactéria e e o diagnóstico de câncer igual a 4,9 anos.
Sem dúvida que os dados apresentados pelos autores mostram que na população analisada o uso continuado de IBP aumenta o risco de câncer gástrico e que diferentes tipos de análise estatística confirmam essa assertiva.
No entanto, como salientam os autores, o estudo é observacional no qual é difícil comprovar uma causa efeito e, além do mais, realizado numa região de risco particularmente alto de câncer gástrico, havendo, portanto, um bias geográfico de proporção considerável. Analisando as características do grupo IBP e o do BlH2 podemos observar uma diferença de 10 anos entre o grupo IBP e BlH2 quando do tratamento de erradicação do Helicobacter (Bl H2-54,7 anos, IBP- 64,1 anos) e lembrando que o intervalo de tempo entre a erradicação e o achado de câncer foi de 4,9 anos, fica difícil avaliar o que aconteceria no grupo BlH2 10 anos depois. Outro ponto a ser destacado na investigação é o fato de não termos informação sobre outros fatores importantes de risco para o câncer gástrico em ambos os grupos quando da inclusão no estudo: tabagismo, abuso do uso de sal, uso de bebidas alcoólicas, obesidade, história familiar de presença de câncer gástrico. A nosso ver, um dado de extrema importância é desconhecermos o aspecto histológico da mucosa gástrica quando do tratamento de erradicação doHelicobacter pylori: quanto de atrofia estava presente no estômago, qual a intensidade de MI intestinal observada, quantos já apresentavam displasia? Sabemos que em cerca de 75% dos casos a displasia de alto grau evolui para adenocarcinoma. É possível que uma diferença de 10 anos entre o grupo IBP e o BlH2 implicaria numa diferença significativa da histologia gástrica, particularmente numa população de alto risco como é a de Hong Kong.
Estudo populacional recente realizado na Suécia confirma o risco maior de câncer gástrico com o uso prolongado de IBP quando comparado ao do uso de BlH2. Brusselaers e col. observaram um risco três vezes maior de câncer gástrico analisando 797.067 indivíduos utilizando IBP por mais que 180 dias, independente do sexo. O risco foi maior em indivíduos jovens na faixa dos 40 anos. Surpreendentemente, nos pacientes cuja indicação da prescrição continuada do IBP foi o uso de AAS ou anti-inflamatório, medicamentos que protegem contra o câncer, a associação se manteve.
Contrariamente a essas duas observações, Schneider e col. investigando 61684 pessoas utilizando IBP pelo menos durante 240 dias (a maioria em uso de pantoprazol) não encontrou qualquer relação entre o uso de IBP e o risco de câncer (HR= 0,68, IC 95% 0,24-1,93) (Schneider JL, Kolitsoupolos F, Corley DA. Risk of gastric cancer, gastrointestinal cancers and others cancers: a comparison of treatment with pantoprazole and other proton pump inhibitors.).
Em suma, a investigação realizada Hong Kong revela um aumento potencial do risco de câncer gástrico com o uso prolongado de IBP em países de alto risco para esta doença. Na observação populacional na Suécia o achado foi semelhante, embora trabalho anterior realizado no mesmo país não tenha encontrado qualquer correlação. Existem vários fatores que dificultam aceitar as conclusões finais por falta de importantes informações sobre a população estudada. É nossa opinião que IBP continue a ser considerado como um medicamento seguro para ser utilizado quando de indicação correta, lembrando que numa porcentagem significativa de pacientes a sua prescrição é indevida. Como qualquer medicamento deve ser utilizado na dose mínima eficaz e pelo tempo necessário para aquela indicação específica.
Comissão da FBG
Schlioma Zaterka
Carlos Alexandre Antunes De Brito
Ismael Maguilnik
Sugestão de leitura:
Long-term PPI Use Tied to Doubled Risk for Gastric Cancer – Medscape – Oct 31, 2017.
Nota de esclarecimento da FBG sobre os IBPs (Inibidores de Bombas de Prótons)
Fonte: FBG
